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护士病历怎么写

来源:互联网 知识 5

护士病历是护士记录病人病情和护理过程的文字资料,通常包括以下内容:

病人基本信息:包括姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况等。

病史记录:记录病人主诉、现病史、既往病史、过敏史、遗传史等。

体格检查:记录病人的生命体征、一般情况、皮肤、黏膜、淋巴结等检查情况。

诊断与治疗:记录病人的诊断、治疗方案、手术名称、用药情况等。

护理记录:记录病人的护理措施、效果评价、心理状态等。

其他记录:包括会诊记录、转科记录、手术记录、输血记录等。

护士病历的书写应该客观、真实、准确、及时,文字通顺,标点符号正确。同时,护士应该保护病人的隐私权,对病人的病历资料保密。

护理病历书写范文

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